För ett år sedan drygt, den 4 juli inträffar det förskräckliga, min syster Charlotte avlider inom psykvården. Hon kommer in på sjukhuset i slutet av maj för att hon känner att hon mår lite dåligt känslomässigt…. man bestämmer att man lägger in henne då frivilligt…. hon vistas på sjukhuset och hennes tillstånd försämras men då inte psykiskt utan det är hälsan som blir sämre och sämre…. en lördag morgon i mitten av juni finner man Charlotte medvetslös o hon förflyttas med fart till IVA där man gör allt för att få henne att må bättre…. det diskuteras att hon eventuellt ska läggas i respirator…. hon blir kvar på IVA/medicin i ett par dgr…. men så helt plötsligt anser man att man inte kan ha en patient som är hörande på Psyket liggande på IVA/medicin så hon flyttas tillbaka till psyket… trotts att hon inte alls mår tillräckligt bra. På psyket förbättras inte alls hennes tillstånd… hon är kraftlös, trött, har hjärtklappning och andnöd med mera…. inga prover tas på henne… hennes klagan ger inget resultat utan avfärdas…. vid den här tiden är det Prinsessan i Sverige som ska giftas och personalen har en dag inte tid att ta hand om patienterna för att de måste se på tv i första hand….. min syster lider men härdar ut…o dagarna går o hon blir inte alls bättre… hon får sina mediciner…. så kommer då dagen som jag bara vill glömma….. dagen då de ringer från sjukhuset och talar om att man funnit min syster död i sängen…… Den dagen då man gör det hade vår mor ringt strax efter tio för att fråga hur det var med Charlotte…. hon får till svar att Charlotte sover och att man tycker att det ska hon få göra….. mamma frågar om de varit inne hos henne på morgonen och får då till svar att hon sov för det hade de fått rapport om från nattpersonalen…..(senare får vi veta att hon blev kollad vid två tiden på natten senast och då sov hon)…… efter samtalet med mamma går då personalen in till henne men hennes liv var borta och fann sig vara livlös och dessutom kall…. hur länge hon legat vet man inte och man gör nu alla tänkbara fel som bara går att göra…. vi får veta att kroppen tvättats och flyttats på ens innan polis varit på plats då det är ett dödsfall utan känd anledning. Det visar sig att hon även om hon kunnat kallat på hjälp inte hade tillgång till ringklocka…. hon läggs in på ett litet kontor där vi flår se henne eftertag…. men vi blir sittande i många timmar innan vi får komma in till henne….
Detta bär vidare till att vi gör en anmälan…. en anmälan till socialstyrelsen…. och detta skrev vi då efter det att vi fått tillgång till journaler och annat….. detta var det vi fann i hennes journal….
Charlotte 7104–. (nedan kallad CM)
Anmälan föranledd av omständigheterna kring CM:s dödsfall på Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett 100704.
CM led sedan barndomen av psykisk sjukdom senare diagnosticerad som schizoaffektivt syndrom som i första hand behandlats med olika psykofarmaka men även vård på psykiatrisk klinik.
CM hade själv begärt att få lägga in sig på kliniken i början av juni i år, då hon mådde mycket dåligt efter att ha brutit med sin pojkvän.
Den 13/6 överfördes CM till IVA på Nyköpings lasarett efter det att personalen hittat henne med andningssvårigheter. Det konstaterades pneumoni och hon behandlades med antibiotika och syrgas samtidigt med sina psykofarmaka som fick ges i injektionsform då CM hade svårt att ta tabletterna pga av sina andningsproblem. Det antibiotika som användes bar Spectramox 500 mg x 3, som skulle ha satts ut den 19/6 men i själva verket inte sattes ut förrän den 2/7! Alltså 13 dagar efter vad som var ordinerat. Vad var orsaken till det? Dålig information från IVA, verkar inte så, utan snarare brist på uppmärksamhet från personalen på PIVA.
I journalanteckningar från IVA står bl a att CM skulle vara storrökare, vilket inte var fallet. Det står också att hon skulle medicinerats enligt bifogad medicinlista, men den finns inte med i de journalhandlingar undertecknad erhållit, varför det är svårt att avgöra om medicinering var korrekt eller ej. Vidare finns instruktioner om att CM ska blåsa i flaska upp till 10 ggr/dygn, men denna flaska fanns inte med vid övertagningen till PIVA och undertecknad såg den heller inte i hennes rum, trots dagliga besök. Anmärkningsvärt!
Vad som också är mycket anmärkningsvärt är att det 021016 konstateras att CM är överkänslig mot Pronaxen, vilket ju borde stå på samtliga journalblad som en varning, men finns inte med någonstans.
Dessutom finns det ett större antal osignerade anteckningar gjorda av såväl läkare, sjuksköterskor som annan vårdande personal som var inblandad i behandlingen av CM. Hur kan det vara möjligt.
CM återgår efter några dagar till psykkliniken och eftersom CM är uppvarvad och orolig görs en medicinjustering. Men det är svårt att ur journalerna utläsa de olika kombinationerna av läkemedel eftersom det inte finns några uppgifter om grundmedicineringen. Den 21/6 ordineras prover gällan litiumkoncentration, Clozapinekoncentration, trombocyter och Hb, Men det finns inga svar på vad dessa koncentrationer visar. Då CM fortfarande är orolig och enligt personalen stökig ordinerar läkaren den 23/6 Stesolid 5 mg x 2 till natten samt att CM ska stå på detta kontinuerligt då hon har mycket ångest. Framgår dock inte om det gjorde någon nytta.
24/6 finns i daganteckning uppgifter om att CM får nikotinplåster, depot, för att minska hennes rökbehov. Läkaren uppmanar sköterska att informera CM om detta och att det är farligt att röka ihop med plåstren eftersom hon ju dessutom är överviktig och att det inte är bra för hjärtat. Finns ingen uppgift om hur CM reagerat på detta.
29/6 Enligt sköterskan ska CM må lite bättre då läkaren tydligen, enligt journalanteckning, satt ut T Abilify och satt in Lyrica, eftersom CM:s ångest och oro blivit något bättre enligt personalen. Finns dock ingen notering om när Abilify sattes ut och vilken dosen var. Istället insattes Lyrica med början 25 mg x 3 som ökas till 50 mg x 3 några dagar senare. CM har dessutom fortfarande nikotinplåster men eftersom hon fortfarande röker finns risk för förgiftning varför läkaren sätter ut Nicotinelle.
Samma dag blir jourläkaren uppringd då en skötare berättar att CM är mycket orolig, Har också upptäckt att Cisordinol Auctard 1 ml vid behov, men denna ordination har fallit bort!!! Sista anteckningen är från den 14/6 där läkaren skriver att medicinen ska finnas kvar som behovs-medicinering.
30/6 På behandlingskonferens bestämdes att Ergenyl ska sättas in, eftersom det tydligen ska hjälpa mot CM:s problematik. Initialt sätts in 100 mg 1 x 3, som gradvis ska höjas tills måldosen 900 mg uppnås. Samtidigt höjs Lyricadosen från 50 mg till 75 mg x 3. Dagen efter ska en utvärdering göras.
1/7 Utvärdering av medicineringen: Pat förbättras troligen eftersom hon idag är lugnare!
2/7 Daganteckning: CM hade en pneumoni i mitten av juni och vårdats på medicinkliniken. Där insattes Spectramox, vilket skulle satts ut 100619! Men sätts ut först detta datum, dvs 13 dagar längre än ordinerat!!!
3/7 Omvårdnadsanteckning. CM vaknar och har kissat på sig. Sluddrigt tal, som blir bättre efter en stund. Går ut en stund med skötare på eftermiddagen och njuter av det. På eftermiddagen återigen uppvarvad och får T Stesolid 5 mg kl 15.50 och det märks skillnad efter cirka 30 minuter, dock är CM påverkad av medicinen motoriskt, men tankemässigt går det fort. Kl 20.45 är CM orolig och på högvarv och vill inte ta sin medicin först, men tar den till slut. Då ges även Clozapindosen, redan då. Framgår inte vilken dos det är fråga om.
4/7 Omvårdnadsanteckning: Kl 11.15 går sköterska in för att väcka CM, som haft sovmorgon. CM svarar inte på tilltal, ligger på sidan, bleka händer och fötter, sammanbitna käkar och stelhet i armar och ben, cyanos, har kroppsvärme och ingen missfärgning. Startar HLR och larmar PIV A och akutteamet från IVA. Överläkaren anländer med defillibrator, HLR fortsätter i 30 min. Ingen effekt och döden fastställs till 11.49. Spec läkare ”Z” ringer framjour som får hjälpa till med anmälan till polis, obduktionspapper och dödsbevis.
Det fastställs sedan trolig dödsdag 4/7!
ST-läkare ”X” blir uppringd av sköterska som eftersom överläkare ”Z” önskar hjälp med hantering av pat:s dödsfall. (Märkligt att läkare i överläkarställning inte vet hur man ska hantera ett dödsfall!!) Dr ”X” är på kliniken 12.50 och har diskussion med dr ”Z” och får överrapportering. Dr ”X” tar sedan kontakt med polisen, läser in sig på journalerna, har aldrig träffat CM, och måste ju kunna lämna en adekvat redogörelse till polisen. Utfärdar sedan dödsbeviset, som även dr Lindholm signerar. Rekommenderar att PAL ska utfärda dödsorsaksintyg då PAL är insatt i CM:s vård. Dr ”X” kontaktar sedan polisen för den vidare handläggningen av utredning inklusive rättspatologisk undersökning. Frågar även vakthavande befäl om de anhöriga kan få se CM men får till svar att det inte går förrän polisen sett CM på hennes rum. Polisen kan sedan inte komma förrän 15-15.30-tiden pga av resursbrist.
Vad som sedan inte finns dokumenterat är att CM gjordes i ordning av personalen, och las i ren säng som sedan kördes in i ett kontorsrum och detta skedde innan polisen varit och sett CM. Detta är ju knappast efter regelboken!
De anhöriga informeras av dr ”X” om den fortsatta handläggningen vad gäller fortsatt utredning, Lex Maria anmälan, erbjuda de anhöriga hjälp med bl a sömnmedicinering och erbjudande om kuratorskontakt.
Detta är hämtat från journaler från CM:s sista månad ungefär. Journalerna är uppdelade i många olika delar varför det är svårt att kortfattat göra en fullständig bild av det senaste året i CM:s liv. För att kunna göra en korrekt bedömning av handläggningen runt dödsfallet, bör en ordentlig genomgång av samtliga olika delar dvs journaler från psykiatriska kliniken före CM:s insjuknande i pneumoni, journaler från IVA, medicinavdelning 8, PIVA, psykiatriska kliniken, arbetsterapeutens journaler, telefonanteckningar, medicinutdelning m m. Förutom detta behövs rättspatologiska protokollet, fullständiga medicinlistor, lab-listor med lab-svar etc.
_____________________——
VI i familjen begär att det görs ytterliggare en obduktion… efter den första…. och det görs men då igen av samma obduktionsläkare vilket vi tyckte var anmärkningsvärt…. vi ville veta om annan läkare kunde se annat än det som den första såg….
Vi har fått veta att man tagit tag i det med att sjukvården har en krispärm hur man hanterar när ngt händer akut på avdelningen…
Läkare och personal har blivit hörda av personalchefen på sjukhuset för att göra en Lex Maria och Lex Sara….. men det dröjer flera månader….
ingen ställs till svar för vad som skett …. alla skyller på varandra…. ingen vill ta ansvar för min systers död….. 39 år och 2 månader och 5 dagar som hon endast fick bli……
hon var inte sjuk hälsomässigt då hon kom in på sjukhuset…. hon mådde bara dåligt i själen…. känslorna var i obalans…. och detta ska man inte dö av i Svensk sjukvård….
ÖVERMEDICINERADE utan kontroll
”Saknar min syster” -Eva
